老虎機游戲所變更/補辦/換證登記表
（年度）
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申 請 變 更 單 位 |
名稱 |
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執業證號 |
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設立日期 |
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設置區域 |
□鄉鎮 □街道 |
組織形式 |
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主任姓名 |
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執業人數 |
專職人； 兼職人 |
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機構詳址 |
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聯系電話 |
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辦證類別 |
變更 □補辦正本 □補辦副本 □換正本 □換副本 □ |
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變 更 登 記 事 項 |
變更項目 |
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變更原因 |
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變更前的登記情況 |
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變更后的登記情況 |
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序 號 |
附件材料名稱 |
原件/復印件 |
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1 |
機構執業證正本/副本 |
原□復□ |
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2 |
原/現法定代表人身份證明 |
原□復□ |
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3 |
變更事項的會議紀要 |
原□復□ |
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4 |
租賃合同及房產證 |
原□復□ |
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5 |
變更后的章程、合伙協議 |
原□復□ |
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6 |
其他（請寫明） |
原□復□ |
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申請單位的變更申請書 |
負責人（簽名）：申請單位（印章） 年月日 |
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區縣司法局的初審意見 |
負責人（簽名）：申請單位（印章） 年月日 |
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市司法局審查意見 |
審查人：年月日 |
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辦理 時間 |
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新執業證 號碼 |
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